En medicina , el término » comorbilidad » se refiere a enfermedades y/o a diversos trastornos que se añaden a la enfermedad inicial. Estas enfermedades » secundarias » pueden deberse directamente a la primera o , por el contrario , no tener ninguna conexión aparente con ella. En el Trastorno por Déficit de Atención con/sin Hiperactividad (TDAH) existen síntomas cardinales del trastorno como son: la inatención, la hiperactividad y la impulsividad, pero también la intolerancia a la frustración, la rigidez cognitiva, la falta de actividades de monitorización funcional, planificación, programación, corrección y anticipación; no son las únicas manifestaciones y se asocian con situaciones comórbidas diferentes en función del subtipo y de la edad del niño; se agravan por regla general en la adolescencia.
La prevalencia del TDAH está cifrada en torno al 5-10% (puede encontrarse una variación entre series de un 3-5% a un 17%); sin embargo, la forma más rara es la de presentación aislada de los síntomas de TDAH. Hasta en el 87% de los casos asocian un diagnóstico comórbido y en el 67% de éstos hasta dos diagnósticos comórbidos. La comorbilidad del TDAH incluye: el síndrome de Tourette, trastornos depresivos, trastornos de conducta, trastornos por ansiedad y diversos trastornos del aprendizaje independientes de la inatención, como la dislexia… La idea actual es que se trata de un espectro continuo de síntomas del mismo trastorno de fondo, de forma que así se explicaría cómo entre los antecedentes familiares de un niño diagnosticado de TDAH, encontramos frecuentemente hermanos con trastornos de aprendizaje o de conducta, padres con síndrome de Tourette o trastorno obsesivo-compulsivo, etc.
El subtipo inatento es el que en la etapa de adolescente más secuelas deja sobre el aprendizaje, en función de la precocidad del diagnóstico y la intervención terapeútica. Generalmente son adolescentes desmotivados con una historia larga de fracaso escolar, enormes esfuerzos académicos con resultados escasos, con base pobre de conocimientos y la sensación aprendida de que nada les puede salir bien; suelen asociar problemas de autoestima y frecuentemente se complican con trastornos depresivos.
En el caso del subtipo combinado, las secuelas más importantes suelen ser conductuales y frecuentemente se asocian con agresividad, conductas disociales, rechazo en el aula o el grupo de amigos y trastorno oposicionista desafiante (TOD), que por su frecuencia analizaremos con más detenimiento en este artículo. La relación del TDAH con los problemas conductuales en la adolescencia y especialmente en el grupo de TDAH combinado es clara. También es claramente causa de problemas de aprendizaje; sin embargo, la inatención puede no ser el origen único del trastorno de aprendizaje, sino más bien y con frecuencia el TDAH se asocia en su comorbilidad con trastornos específicos del aprendizaje, como la dislexia, la disgrafía, los problemas de lectoescritura, etc.
Y ¿qué son los Trastornos de conducta y el Trastorno oposicionista desafiante?
Los trastornos de conducta junto con las dificultades escolares son las situaciones que más patología crean en la adolescencia; su frecuente asociación evolutiva al TDAH sugiere un trasfondo patogénico común, aunque dado el solapamiento de los síntomas, no podríamos determinar si es un hito evolutivo que se agrava alrededor de la adolescencia o si se trata de dos trastornos distintos asociados que se potencian mutuamente.
El TOD o trastorno negativista desafiante (TND) se define como un patrón de comportamiento hostil y desafiante que acarrea un deterioro en la vida social y académica y sin que responda al brote agudo de sintomatología de un trastorno del ánimo o psicótico. El adolescente con TOD se identifica de forma precoz por su tendencia a manipular y por los problemas de disrupción familiar que suele crear. Este grupo de pacientes es especialmente propenso a las conductas delictivas y delincuencia juvenil, así como, al abuso de alcohol y drogas durante la adolescencia y la edad adulta. La asociación frecuente de TOD al TDAH en la adolescencia se da hasta en un 30-50% de los casos, y es más abundante en adolescentes que proceden de familias con historia de alcoholismo o conducta antisocial. Estos adolescentes son irascibles, discutidores, resentidos, se enfadan frecuentemente con los demás y entran en enfrentamientos por su tendencia a provocar. A menudo estos comportamientos oposicionistas se agravan al recibir mensajes negativos de forma continua por parte de su familia o de los profesores.
La presencia de un trastorno de conducta añade una gravedad mayor y en la adolescencia se podría llegar a complicar con situaciones de robo, agresión y destrucción de la propiedad. Tienen gran riesgo de desajuste y rechazo social. Ante los conflictos sociales muestran una intensidad emocional inusitada, no regulan sus emociones de forma que se focalizan en los aspectos difíciles del conflicto en lugar de buscar vías posibles para tranquilizarse a sí mismos. La presencia de agresividad acentúa los problemas del adolescente con TDAH y/o trastornos de conducta de forma aislada, de forma que es un factor predictor del rechazo social, y éste es el predictor principal del estatus social del adolescente, de forma que un estatus social bajo en la adolescencia o la adultez se relaciona con un ajuste personal peor, el abuso de drogas o alcohol, el abandono de los estudios y la delincuencia.
Expliquemos ahora, brevemente, el Síndrome de Tourette.
dicho síndrome se caracteriza por cumplir los criterios del DSM-IV –Diagnostic and statistical manual of mental disorders, que en general consisten en la presencia de tics motores múltiples y/o vocales de inicio antes de los 18 años, de presentación diaria o casi diaria en brotes, tras descartarse la ingesta de sustancias o la presencia de una enfermedad sistémica. La prevalencia estimada del trastorno se cifra en un 3% de la población infantil y como comorbilidad del TDAH se ha cifrado hasta en un 40%; no ha podido demostrarse si esta relación evidente en clínica responde a un determinante genético común.
Dado que es una condición crónica, puede interferir de forma grave con la interacción personal y la integración social del adolescente y proyectar una imagen social de éste que beneficia poco al paciente.
Trastornos depresivos y por ansiedad.
En ocasiones, estos trastornos pasan desapercibidos para los padres, sobre todo, cuando los síntomas aparecen asociados o de forma comórbida con problemas de conducta o aprendizaje, y los sentimientos de culpa del adolescente sólo afloran en la entrevista individual con el niño. Los síntomas depresivos aparecen alrededor de la adolescencia y se caracterizan con más frecuencia por falta de autoestima, ánimo abatido, irritabilidad, falta de concentración, somatizaciones y problemas de sueño. En el caso de los trastornos por ansiedad, se han considerado los trastornos psiquiátricos más frecuentes en la edad infantil y existe un gran solapamiento con el resto de trastornos de los que estamos hablando. El adolescente ansioso muestra un estado continuo de preocupación por la propia salud y la de los demás, aprensión, fatiga, problemas de concentración, tensión muscular y trastorno del sueño.
Además, el adolescente que padece un trastorno cualquiera de los que hemos tratado, desarrolla lo que se viene a denominar ‘baja competencia social’. El rechazo de los compañeros se desarrolla no inicialmente sino al cabo de un tiempo del primer contacto y persiste a lo largo del tiempo, como consecuencia de un estilo de interacción molesto o poco cooperativo, de las habilidades escasas de comunicación, la baja comprensión de las señales sociales, el egocentrismo o a la tendencia a perder el control en situaciones conflictivas.
Esperamos con este artículo, haber resuelto dudas comunes sobre a que nos referimos en la profesión cuando hablamos de comorbilidad y de comorbilidad en el TDAH.
Luis Abad, director de Red Cenit.
