El Dr. Mulas, nos cuenta en este fantástico artículo, la importancia de las pruebas neurofisiológicas en pacientes con TDAH, da una explicación clara y sencilla de cada una de ellas y habla del porque un médico las necesita para su juicio diagnóstico.

 

Desde RED CENIT queremos alertar a las familias que inicien un diagnóstico, de la importancia de tener un estudio lo más amplio posible, desde una valoración Neuropsicológica y Psicopedagógica amplia y efectiva hasta las pruebas neurofisiológicas pertinentes en cada caso, para que podáis tomar las decisiones adecuadas sobre el tratamiento de vuestros hij@s.

No se debe tratar con fármacos ni a nivel neuropsicológico a un niño con un “supuesto” TDAH, sin antes disponer de unos criterios firmes que estén basados en evidencias clínicas de peso y que hayan sido administrados por personal ampliamente preparado y formado para tal efecto.

En RED CENIT, así lo entendemos y así lo asumimos, esperamos que este artículo os aporte conocimiento para tomar las decisiones oportunas.

Anatomía cerebral y neuroimagen funcional  en el trastorno por déficit de atención con hiperactividad

El Trastorno por Déficit Atención e Hiperactividad (TDAH) es la problemática neuropsicológica más frecuente en la clínica neuropediátrica, afectando a un 5% de los niños, lo que representa uno de cada aula escolar. Las implicaciones académicas, conductuales y sociales son relevantes, especialmente en el subtipo combinado, y solo una intervención decidida con medicación y un adecuado apoyo terapéutico psicopedagógico y/o neuropsicológico posibilitan un mejor pronóstico, el cual casi siempre es incierto.

No existe un marcador biológico que sea específico de este trastorno. Pero lo habrá, y parece que la genética ahora tiene más posibilidades. La Neuroimágen comenzó hace poco más de una década a dar las primeras explicaciones “visuales” del funcionamiento cerebral en el TDAH, primero con los hallazgos neuroanatómicos, inicialmente con la tomografía computada y luego con la resonancia, y mas tarde con las pruebas de Neuroimágen funcional que ofrecen espectaculares imágenes del cerebro ante determinadas tareas de índole neuropsicológicas. La resonancia magnética funcional (RMf), la tomografía por emisión simple de fotones (SPECT), y la tomografía por emisión positrones (PET) mediante mediciones del flujo cerebral o del metabolismo de la glucosa están permitiendo correlacionar las respuestas clínicas a las diferentes imágenes de como se comporta el cerebro. Últimamente la magnetoencefalografía (MEG) está aportando lo más novedoso y tiene un gran campo de futuro.

 La Neuroimágen debe correlacionarse con la organización cerebral  que a su vez comienza  analizando el desarrollo del cerebro para tratar luego de correlacionarlo con el desarrollo cognitivo. Todo ello es difícil en primer lugar porque el desarrollo cerebral es lento, asincrónico y no se completa hasta la segunda década de la vida, posibilitando que haya una gran vulnerabilidad durante toda la infancia, siendo significativo el número de entidades con trastornos del neurodesarrollo con implicación en las disfunciones frontales.

Por otra parte, hay áreas cerebrales especialmente complejas implicadas en el desarrollo cognitivo, el cual además se ve interferido por su interacción con el medio. Concretamente la corteza parieto temporal implica el lenguaje (lateralización, lectores tardíos, dislexia, etc.) y la corteza prefrontal y conexiones con el resto del cerebro implica el control cognitivo (déficit de atención, impulsividad). Además la maduración de conexiones permite circuitos ampliamente distribuidos que van de la corteza cerebral hasta el cerebelo, haciendo escala en el tálamo y ganglios basales, por lo que el estudio de todas estas áreas permiten encontrar hallazgos diferentes que parecen ser específicos en los casos de TDAH

Las técnicas de Neuroimágen permiten conocer mejor la patofisiología cerebral, siendo algunas de ellas las que posibilitan una mejor resolución espacial (PET, SPECT, RMf), dando respuestas en “donde” aparece la actividad cerebral.  Las técnicas de alta resolución temporal como la que representan la electroencefalografía (EEG) y los potenciales evocados como la P300, responden a la pregunta del “cuando”,  y finalmente combinado estas técnicas podemos explicarnos mejor “como” se organiza la actividad cerebral, siendo ejemplo de ello la combinación o fusión de la RM y la MEG que representan los estudios con mas futuro en la exploración de la función cognitiva.

Los estudios anatómicos cerebrales de niños con TDAH han demostrado una lentificación en el desarrollo cerebral y el volumen global del cerebro de estos niños es inferior a los controles normales, al igual que es menor el volumen del cerebelo, especialmente en las porciones posteroinferiores (lóbulos VIII a X) del vermis. Se ha descrito una disminución de la sustancia gris en el giro frontal derecho y en el giro del cíngulo posterior derecho. También en los casos TDAH el putamen es más pequeño bilateralmente y hay una disminución del globo pálido derecho.

El déficit en el control inhibitorio del impulso es lo que mejor define al TDAH y es una función que corresponde al área prefrontal, por lo que los estudios de neuroanatomía topográfica y funcional se centran más en esta área. Con el SPECT se ha demostrado una distribución anormal de flujo sanguíneo regionales niños con TDAH. También en estos niños el PET pone de manifiesto una disminución del metabolismo regional de la glucosa en el lóbulo frontal. La RMf ha demostrado en que los niños con TDAH ante tareas de inhibición (tareas go/no go y tipo Stroop, así como stop-signal), se ha encontrado una hipoactivación de la corteza cerebral en hemisferio derecho y en el núcleo caudado y en el cíngulo anterior, poniéndose de manifiesto como el TDAH puede ser reflejo de una disfunción del proceso de maduración del lóbulo prefrontal y en su relación con estructuras subcorticales que pasan por el cíngulo y otras que llegan a cerebelo. Los circuitos cortico-estratiado-tálamo-corticales seleccionan, inician y ejecutan respuestas motoras y sensitivas complejas, y los circuitos cerebelosos proporcionan las directrices de estas funciones.

Los estudios neurofisiológicos indican un retardo en la respuesta que además es anómala, como se evidencia en los potenciales P300 con repercusiones en los procesos que se producen con posterioridad, por lo que es una técnica útil para objetivar una situación real basal del estado neurofisiológico del sujeto y permite un seguimiento para analizar los cambios evolutivos a la intervención y ver los pacientes respondedores a la medicación. Para conseguir una imagen relacionada con la actividad eléctrica cerebral la MEG representa una novedosa técnica de imagen neurofuncional. Registra desde la superficie craneal, el campo magnético generado por fuentes neuronales cerebrales y determina actividad neuronal cortical directa sin distorsión con una resolución temporal de 0.1 ms y espacial de <1mm. La técnica de fusión con una imagen de resonancia cerebral de alta resolución permite localizar los dipolos y ver la propagación bioeléctrica cerebral y sus desviaciones en los casos de TDAH.

El equipo de investigadores del Instituto Valenciano de Neurología Pediátrica (INVANEP), junto con el equipo de investigadores del Centro de Desarrollo Cognitivo (RED CENIT) de Valencia y el Centro MEG de Magnetoencefalografía de la Universidad Complutense de Madrid, realizaron un estudio pionero a nivel mundial con esta última técnica comparando los resultados en casos de TDAH inatento, TDAH combinado y un grupo control, con el fin de encontrar un marcador biológico de la atención. Los resultados mostraron que existe un circuito normal para el sistema atencional en donde dos regiones del cerebro: el cíngulo y la región dorsolateral de las regiones prefrontales, juegan un protagonismo relevante. Por el contrario en los niños con TDAH se encontró una diferencia significativa con respecto al circuito normal así como una diferencia entre los grupos de predominio combinado e inatento, más negativo en los últimos en contra de lo esperado.

Estas evidencias, permiten ahora, brindar una alternativa terapéutica específica a los diversos subtipos involucrados en el trastorno de atención, con o sin rigidez cognitiva, independientemente de que tengan o no hiperactividad, posibilitando la base para diferentes abordajes terapéuticos, no sólo en cuanto a lo farmacológico sino también en cuanto a lo neuropsicológico.

Todos los estudios de Neuroimágen anatómica y funcional anteriormente reseñados ponen de manifiesto circuitos cerebrales específicos implicados en los niños con TDAH, y demuestran de forma cada vez mas patente la evidencia una base neurobiológica. Ello sin menoscabo de la necesidad de una adecuada intervención psicopedagógica y neuropsicológica en el contexto de una terapia combinada inter y transdisciplinar que mejore la calidad de vida de estos niños y también de sus familias.

 

Dr.  Fernando Mulas, director del Instituto Valenciano de Neurología Pediátrica (INVANEP)