Artículo publicado en Septiembre de 2013 en la revista de Neurología y presentado por Luis Abad (Director de los centros de Desarrollo Cognitivo RED CENIT) como ponencia en el Congreso conjunto de la Academia Iberoamericana de Neuropediatría de la Sociedad española de neuropediatría celegbrado en Valencia en Septiembre de 2013.

INTRODUCCIÓN
El tratamiento multimodal del trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH) está descrito como el que aporta mayores beneficios en la evolución del trastorno. El National Institute of Mental Health (MTA) hace referencia a que los tratamientos más eficaces son los basados en intervenciones psicopedagógicas, neuropsicológicas y farmacológicas, considerando el tratamiento combinado o multimodal como el idóneo para estos niños [1,4].
La intervención se realiza a tres bandas, la familia, el colegio y el niño. Los cambios van a incidir positiva o negativamente en el niño tanto en su rendimiento académico como conductual y emocional y suponen, por un lado, adaptación de los adultos (profesores y padres) al niño y por otro que el niño vaya mejorando su funcionamiento cognitivo para poderse adaptar adecuadamente a las exigencias escolares y sociales.
En la intervención psicopedagógica se deben tener en cuenta tanto las características de la familia y entorno familiar como las características propias del colegio y de su profesorado. La intervención se produce en paralelo, simultáneamente y de forma multi-interdisciplinar.
Las investigaciones referidas al entrenamiento en funciones ejecutivas [1,2,3] como base de la rehabilitación funcional de los niños con TDAH señalan que la base de la disfunción se localiza en el lóbulo frontal y más concretamente en tres áreas, a nivel orbito frontal, dorso lateral y en el cíngulo, en la zona medial del lóbulo. En estas áreas, se localizan funciones tan importantes como la atención sostenida, atención selectiva, los procesos de control inhibitorio, la flexibilidad cognitiva y la memoria de trabajo [3] entre otras funciones básicas que van a ayudar a desarrollar las habilidades necesarias para aprender, o sea, que van a ayudar al niño a madurar funcionalmente para encarar de forma más eficaz los distintos aprendizajes [1,5] que debe afrontar a lo largo de su ciclo vital.

CONCEPTUALIZACIÓN Y CURSO EVOLUTIVO DEL TDAH
Las perspectivas actuales del TDAH contempladas en el DSM-IV TR desarrollado y elaborado por la Asociación Americana de Psiquiatría (APA, 2000) [6] y en la Clasificación Internacional de Trastornos Mentales de la Organización Mundial de la Salud (CIE-10) [8], aunque no muestran un consenso total, coinciden en los tres síntomas nucleares del trastorno (inatención, hiperactividad e impulsividad) y en la persistencia de los mismos a través del tiempo y en diferentes contextos [9].
En ambas clasificaciones [6,8], la sintomatología básica engloba problemas atencionales, de hiperactividad y de impulsividad, distinguiéndose tres subtipos de TDAH.
– Predominio Inatento (TDAH-I) donde la inatención es considerada una manifestación esencial del trastorno. Estos niños tienen dificultades en todos los tipos de atención (sistema pre atencional, atención sostenida, atención selectiva, atención dividida, atención conjunta, etc…) destacando los problemas en mantener la atención (sostenida). Los niños con deficiencias atencionales no las presentan en tareas que suscitan su interés como ver la televisión, jugar o ante tareas nuevas o de poco estrés por lo que no se consideran absolutas. Sin embargo, tanto los profesores como los padres hablan de serias dificultades cuando, los niños con deficiencias atencionales, tienen que hacer una tarea doméstica o escolar que requiera un esfuerzo mantenido. Las manifestaciones de problemas de atención suelen darse en situaciones académicas, laborales o sociales, ya que, pueden no prestar atención suficiente a los detalles o cometer errores por descuido. Las tareas suelen estar descuidadas, sin reflexión y mal presentadas, por las dificultades que presentan para terminar una tarea y persistir en ella hasta la conclusión de la misma. También suelen estar en su mundo, tener la mente en otro sitio o como si no nos escucharan lo que se les está diciendo. En muchas ocasiones no siguen instrucciones u órdenes, desarrollando problemas de planificación u organización siendo incapaces de terminar una tarea antes de comenzar otra nueva. Es muy frecuente que los niños con TDAH presenten altos niveles de interferencia, a menudo se fijan mas en estímulos irrelevantes como ruidos o movimientos de los compañeros que en la tarea propuesta, suelen ser tremendamente olvidadizos tanto en sus actividades cotidianas como sociales no escuchando a los demás, cambiando de tema frecuentemente y en el juego no seguir las normas o detalles propios del juego. Todo esto, es interpretado tanto por los padres como por los profesores como un mal comportamiento consciente en controversia a su dificultad para autorregularse o motivarse, lo cual, deteriora la relación vincular con los niños [9].
– La hiperactividad está presente en niños que muestran inquietud, niños que corren demasiado, saltan en situaciones inadecuadas, no están tranquilos en actividades de ocio, en definitiva, tienen “el motoret” encendido permanentemente. La hiperactividad, de hecho, varía en función de la edad y del nivel madurativo del niño compensándose a partir de los 12 años. Los preescolares tienen conductas mas constantes, no paran de moverse y de tocarlo todo, trepan por donde pueden, se cuelgan de armarios, ramas de los árboles, saltan sobre los muebles, en el colegio, se levantan mas de la cuenta, ya que tienen dificultades para mantenerse en su asiento y se retuercen en él, incluso presentan niveles de movimiento mas altos durante el sueño [7,9].
– La impulsividad delata a los niños con TDAH en forma de precipitación, no son capaces de reunir toda la información que necesitan para dar una respuesta y la dan antes de tiempo haciendo un procesamiento de la información demasiado rápido e ineficaz, o sea, mantienen una dificultad en los mecanismos de control inhibitorio en los procesos ejecutivos. Los niños con impulsividad pueden mostrarse impacientes, con dificultad para esperar su turno, interrumpir, molestar, no atienden a normas, interrumpen conversaciones y las inician en momentos que no toca, se meten en situaciones de los demás, pueden apropiarse de objetos de otros, son los “graciosillos o payasetes” a quien todos les ríen las gracias hasta que dejan de reírselas por ser demasiado pesados, en general son niños que no tienen sensación de peligro, suben por sitios sin ver el riesgo y actúan sin pensar en las consecuencias de sus actos [7,9].

CARACTERÍSTICAS DE LOS SÍNDROMES PRE FRONTALES Y DIAGNÓSTICO DE LAS FUNCIONES EJECUTIVAS
Existen tres algoritmos básicos de diagnóstico en Funciones Ejecutivas (FE) [1,3] en las disfunciones pre-frontales observadas en los pacientes con TDAH y cada uno de estos síndromes es el co-responsable de dificultades o trastornos específicos:

• Síndrome pre-frontal medial o cíngulo anterior: Pérdida de la espontaneidad y de la iniciativa, apatía, pasividad, trastornos del lenguaje, conducta de imitación-utilización, alteraciones en pruebas de atención e inhibición. Funciones ejecutivas destacadas: atención sostenida y atención selectiva [1].
• Síndrome dorso-lateral: Trastorno cognitivo, disfunción ejecutiva relacionada con la planificación, trastorno en el seguimiento y mantenimiento de objetos, trastornos de la flexibilidad cognitiva, dificultades en la conducta de imitación-utilización, trastornos en las fluencias verbales y no verbales, trastorno de la programación motora, trastornos de la resolución de problemas y desmotivación. Funciones ejecutivas destacadas: flexibilidad cognitiva y memoria de trabajo [1].
• Síndrome orbito-frontal: Trastornos de desinhibición, impulsividad, falta de responsabilidad, conducta antisocial o indecente, alteraciones del juicio, cambios de humor, irritabilidad, distractibilidad, incapacidad para realizar un esfuerzo mantenido. Funciones ejecutivas destacadas: procesos de control inhibitorio, control de espera y control de impulsos [1].

En relación a estos síndromes, tanto la medición del rendimiento de las FE como su posterior entrenamiento en un niño con TDAH debe abordar la estimulación de funciones tan importantes como la autorregulación y el autocontrol, la planificación de estrategias, mecanismos de comparación contra modelos, corrección, habilitación de los modelos funcionales, per y postfuncionales (límbico y prefrontal), series de palabras y de números, integración de procesamientos bi-hemisféricos y tutoría gramatical entre otros, facilitando así la eficacia del funcionamiento de los tres sistemas de procesamiento de la información (INPUT, PERFORMANCE Y OUTPUT) [1].

Observamos frecuentemente en pacientes con TDAH-I el síndrome del cíngulo, en pacientes con TDAH-C el síndrome Dorso-lateral y en pacientes con TDAH-HI el Síndrome orbito-frontal. Entrenar el déficit propio de cada subtipo diagnóstico nos permite logros más adecuados de intervención psicopedagógica y neuropsicológica. Así para entrenar el síndrome del cíngulo su base terapéutica es el entrenamiento neurocognitivo sobre los sistemas atencionales. En el síndrome dorso-lateral es el abordaje sobre la flexibilidad cognitiva y la memoria de trabajo donde asienta el núcleo terapéutico y en el síndrome orbito-frontal es pertinente realizar un entrenamiento neurocognitivo sobre los mecanismos de control inhibitorio [1].

FASES DE LA INTERVENCIÓN PSICOPEDAGÓGICA. CONTEXTOS DE DESARROLLO.
En la actualidad, sucesivas investigaciones han propuesto que la valoración de un niño con TDAH se realice sobre distintas dimensiones [10] y en distintos contextos (familia y colegio) donde se analicen tanto el rendimiento académico, la conducta adaptativa y los niveles de ansiedad que presentan los niños con TDAH.
A) En primer lugar se debe recoger información sobre la historia clínica y evolutiva del niño, la evolución del problema desde su detección, las características educativas y disciplinarias, los problemas escolares y familiares utilizando cuestionarios para padres y profesores que contemplen las manifestaciones propias del TDAH, así como, el nivel de retraimiento, de ansiedad, tipo de conducta y que problemas de aprendizaje presenta si están relacionados con la lectura, la escritura o el manejo de las matemáticas.
B) Rendimiento funcional y cognitivo del niño con TDAH, midiendo el rendimiento de los mecanismos atencionales, de los procesos de control inhibitorio, de la flexibilidad cognitiva, de la memoria de trabajo la capacidad intelectual entre otras.
C) La presencia de comorbilidades o trastornos asociados, ya que, frecuentemente el TDAH se asocia a otros como dificultades de aprendizaje, trastornos de conducta, emocionales, etc.
D) Las necesidades educativas especiales que requiera un niño con TDAH dada su baja productividad en clase y su escaso interés y que afecte a su rendimiento académico.
E) La frecuencia, intensidad y persistencia de los síntomas del TDAH en los diferentes contextos y como afectan negativamente al niño para mejorar las interacciones en general.